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Symptomatik und Diagnostik

Enuresis diurna

Man unterscheidet allgemein zwischen verschiedenen Formen des Tagnässens: Spielnässen, Konfliktnässen und die Giggle-Inkontinenz. Beim Spielnässen ist das Kind so in sein Spiel vertieft, dass es den Drang nicht wahrnimmt. Beim Konfliktnässen ist das Einnässen oft eine Folge eines vorhergegangenen Konflikts mit Erwachsenen oder anderen Kindern. Bei der Giggle-Inkontinenz handelt es sich um eine Form des Einnässens, bei dem in Folge von Lachen (aber auch anderen körperlichen Reaktionen) der Blasensphinkter nicht mehr vollständig kontrolliert werden kann und sich so (meist nur kleinere Mengen) entleeren. Nicht immer lässt sich Tagnässen eindeutig einer dieser Kategorien zuordnen.

Enuresis nocturna

Typischerweise wird über „patschnasse“ Betten infolge des nächtlichen Einnässens berichtet, das Bett „schwimme“. Das Kind schlafe ausgesprochen tief und sei mitunter schwer erweckbar bzw. werde durch das Einnässen nicht wach. Etwa ein Drittel der Kinder nässt jede Nacht ein, gut ein Drittel an mehreren Nächten in der Woche, bei weniger als 3 Nächten handelt es sich um eine milde Form der Enuresis. Charakteristisch für die primäre Enuresis nocturna ist das Fehlen jeglicher Tagessymptomatik, wie Pollakisurie, imperativer Harndrang, Schwierigkeiten der Miktion, Einnässen bzw. tröpfelnder Urinverlust am Tag und Harnwegsinfekte. Die Befragung muss noch die Familienanamnese sowie die Trinkgewohnheiten und etwaige Vorbehandlungen beinhalten, auch sollten Stuhlgewohnheiten (Ausschluss Enkopresis, Obstipation) erfragt werden. Diese Anamnese ist Teil der hier ausschließlich nötigen Basisdiagnose. Liegt zusätzlich zur Enuresis ein abnormales Miktionsverhalten vor, muss das nächtliche Einnässen als Teilkomponente einer vorliegenden Form einer kindlichen Harninkontinenz verstanden werden. Nur dann ist eine weiterführende Diagnostik erforderlich.

Allgemeine Untersuchungen

Neben der Anamnese ist eine körperliche Untersuchung und eine Untersuchung des Harns (Urinstatus) unabdingbar. Außerdem sollte eine Ultraschalluntersuchung (Sonografie) der Nieren und Harnwege durchgeführt werden, um körperliche Fehlbildungen sicher auszuschließen. Abschließend werden die Eltern oft beauftragt, die Häufigkeit des Wasserlassens und die Urinmenge in einem 24-Stunden-Miktionsprotokoll zu notieren. Hier nochmal die Punkte der Basisdiagnostik:

Körperliche Untersuchung

Die körperliche Untersuchung umfasst Abdomenpalpation, Inspektion der Lumbosakralregion und des Genitale. Hierdurch kann der Arzt einen ersten Eindruck gewinnen, ob noch andere körperliche Ursachen vorliegen können. Die Erhebung des neurologischen Status ist ebenfalls obligat.

Urinuntersuchung

Bei der Urinuntersuchung wird ermittelt, ob eine bakterielle Infektion vorliegt, auch wird der Sedimentstatus ermittelt. Dabei muss eine Urinprobe abgegeben werden. Die Bestimmung des spezifischen Gewichtes und der Urinmenge getrennt nach Tag- und Nachturin sollte obligat sein. Bei männlichen Patienten wird diese aus dem Mittelstrahl entnommen, bei weiblichen Patienten meist mit Hilfe eines Katheters. Diese Untersuchung ist nicht schmerzhaft, kann aber bei Katheterentnahme oft als unangenehm empfunden werden. Die Urinprobe wird dann bebrütet und durch das unterschiedliche Wachstum der Bakterien kann dann der ursächliche Stamm herausgefunden und gezielt behandelt werden.

Blutuntersuchung

Meist wird auch noch eine Blutprobe entnommen, eine Blutsenkung und ein kleines Blutbild angefertigt. Liegt eine reine Blasenentzündung vor so sind die Blutwerte normal, wenn aber die Nieren mit betroffen sind kann man dies anhand des Blutbildes sehen.

Ultraschall

Aus den Informationen kann der Arzt erste Rückschlüsse auf die mögliche Ursache der Enuresis ziehen. Es werden die Bauchorgane untersucht und auffällige Befunde, wie Nieren- und Blasensteine, Fehlbildungen und Tumore können so erkannt werden. Auch kann man bei der Blase vor und nach dem Wasserlassen Aussagen treffen über Speichervolumen und evtl. der Restharnmenge treffen. Dabei sollte auch die Beurteilung der Blasenwanddicke erfolgen.

Sternkarten für trockene Nächte

Zur Erhebung der Schwere einer Enuresis nocturna und zur Überwachung der Behandlung wird ein Tagebuch geführt. Dieses Miktionsprotokoll wird kindgerecht gestaltet, dabei können zum Beispiel Wolken und Sterne oder Sonne und Regen als Symbole verwendet werden. Den Kindern zeigt es spielerisch den Erfolg an. Für jede trockene Nacht kann zum Beispiel ein Stern in das Protokoll eingezeichnet werden. Im Miktionsprotokoll werden über 2 bis 3 Tage und Nächte die Miktionsvolumina und -zeiten registriert. Während der Nacht wird das Kind einmal vor (2 Stunden nach dem Einschlafen) und einmal nach Mitternacht (5 Stunden nach dem Einschlafen) aufgeweckt und zur Spontanmiktion aufgefordert. Zusammen mit der Harnportion in der Früh nach dem Aufwachen ergibt dies die Gesamtnachtharnmenge. Diese sollte die altersgemäße Blasenkapazität nicht überschreiten, die sich folgendermaßen errechnet:

Altersgemäße Blasenkapazität: Alter x 30 = ml Harn

Anderenfalls kann ein ADH-Mangel vermutet werden. Eine direkte ADH-Messung ist kaum möglich, da der Spiegel dieses Hormons an der Grenze des Messbaren (bei etwa 1 pg) liegt. Bei einer Nachtharnmenge, die die altersgemäße Blasenkapazität übersteigt, ist der Einsatz von Hormonpräparaten angezeigt.

Windeltest

Zur einfachen Objektivierung des Urinaufkommens kann Eltern oder Betreuern folgender Test dienen: Bettnässende Kinder/Jugendliche tragen über Nacht eine Windel, die am Morgen gewogen wird, um den Urinverlust in der Nacht zu bestimmen (1 g = 1 ml). Sollte das Kind/der Jugendliche auch am Tage einnässen, so kann der Windeltest auch hier ein hilfreiches Mittel zur Bestimmung des Urinverlustes sein. Im Rahmen der regulären Lebensgewohnheiten trägt das Kind/der Jugendliche am Tag eine Windel, die zu bestimmten Zeiten, zumeist nach 4 Stunden, gewechselt und gewogen wird. Somit kann auch die Harnmenge bestimmt werden, die das Kind/der Jugendliche tagsüber ausscheidet. Häufig lassen sich durch diese einfachen Objektivierungsmaßnahmen zwischen den anamnestisch erhobenen Daten und den objektiv erhaltenen Befunden erhebliche Diskrepanzen feststellen. Wenn jetzt noch auf dem Miktionsprotokoll die Trinkmenge notiert wird und ob ein starker Harndrang zum Zeitpunkt der Entleerung vorlag, bzw. ob das Kind/der Jugendliche wegen des starken Harndrangs nur eingenässt die Toilette erreicht hat, so ist eine Differentialdiagnose der Enuresis oftmals möglich.

Weitere Untersuchungen

Nach der körperlichen Untersuchung des Patienten werden bei Verdacht auf eine Harninkontinenz oder bei unklarem Befund weitere Untersuchungen durchgeführt:

Weiterführende Untersuchungen

Neben den körperlichen Ursachen für eine Enuresis spielen oft auch seelische Ursachen eine große Rolle. Da hier aber das Spektrum der Ursachen sehr weit gestreut ist, kann an dieser Stelle nur ein kurzer Überblick gegeben werden, nach welchen Ursachen bei der Diagnostik gesucht wird. Es sind hier folgende Punkte zu nennen.

Psychiatrische Komorbidität und Begleitstörungen
Generell ist die psychiatrische Komorbidität höher bei tags Einnässenden als bei nächtlichen Enuretikern, höher bei der Harninkontinenz, bei Miktionsaufschub und der Detrusor-Sphinkter-Dyskoordination als bei der idiopathischen Dranginkontinenz und höher bei der sekundären als bei der primären Enuresis nocturna. Besonders niedrig ist die psychiatrische Komorbidität bei der primären monosymptomatischen Enuresis nocturna. Expansive, externalisierende Störungen sind häufiger als emotionale, introversive Störungen, spezifisch finden sich:
Störungsrelevante Rahmenbedingungen
Um eine Aussage treffen zu können, wie stark das Kind durch die Enuresis belastet wird, ist eine genaue Befragung des Kindes und der Bezugspersonen notwendig. Dabei wird besonderer Wert auf den Leidensdruck, soziale Einschränkungen, negative Folgen wie Hänseln durch andere Kinder, Krankheitsvorstellungen, Motivation, Umgang der Eltern mit dem Symptom gelegt. Wird es als sehr belastend erlebt, besteht eine ausreichende Unterstützung von seiten des Umfeldes, die eine Umsetzung der therapeutischen Interventionen möglich machen? Sind weitere komorbide Erkrankungen vorhanden?

Erst wenn alle diese Punkte geklärt sind, ergibt sich ein Bild vom tatsächlichen Leidensdruck, unter dem sich das Kind befindet. Hierbei ist es wichtig, auch die Eltern oder die Bezugsperson mit in die Befragung einzubeziehen. Die Behandlung der Enuresis richtet sich dann nach den Ergebnissen dieser Befragungen. Da eine erfolgreiche Behandlung nur möglich ist, wenn auch die Eltern mitarbeiten, sollten diese mit in die Entscheidung des Behandlungsweges einbezogen werden.

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