Therapie der Enuresis nocturna

Die Behandlung richtet sich nach der Art des Einnässens. Der erste Schritt der medizinischen Behandlung besteht in einer Beratung und Information der Familie über das Bettnässen. Hilfreich ist das Führen eines Kalenders mit Eintragung der trockenen Nächte. Diese Protokolle (z. B. mit Sonne und Regen) sind bei kleineren Kindern sehr beliebt und erhöhen die Aufmerksamkeit auf den zu machenden Lernschritt. Dieses System hat aber nur dann einen Sinn, wenn das Kind in etwa genauso oft trocken wie nass ist. Von einer bestrafenden oder bloßstellenden Anwendung muss jedoch strikt abgeraten werden.

Medizinische Therapie

Desmopressin

In der Medizin ist die Behandlung mit dem Medikament Desmopressin am weitesten verbreitet. Diese synthetisch hergestellte Substanz ist dem bereits beschriebenen körpereigenen Hormon ADH (Vasopressin) nachempfunden und kann, ähnlich wie das Hormon selbst, die Harnbildung in der Nacht verringern. Bei einer Nachtharnmenge, die die altersgemäße Blasenkapazität übersteigt, ist der Einsatz von Desmopressin die Therapie der Wahl. Grundsätzlich wird bei jedem Kind mit einer Dosis von 20 µg unmittelbar vor dem Schlafengehen begonnen (Riccabona Schema). Ist das Kind innerhalb von 48 Stunden nicht trocken, so wird die Dosis verdoppelt. Die Maximaldosis wird für mindestens 4 bis 6 Wochen belassen; erst nach einer durchgehenden Trockenheit über diesen Zeitraum wird die Dosis Schritt für Schritt jeweils um 10 µg reduziert. Nach neuerlichen vier trockenen Wochen folgt eine weitere Dosisreduktion um einen Hub. Wird das Kind während der „Ausschleichphase“ wieder nass, so muss die Dosis wieder auf die ursprünglich erfolgreiche Menge erhöht werden. Das Medikament kann erst nach durchgehender vierwöchiger Trockenheit mit 10 µg abgesetzt werden. Bei Kindern, die bereits vor Mitternacht einnässen, kann zusätzlich abends Oxybutynin verabreicht werden. Mehrere Studienergebnisse zeigen, dass die Ansprechrate auf Desmopressin und damit zumindest eine Reduktion des Einnässens bei etwa 75 % liegt. 30 % der mit dem Spray behandelten Patienten bleiben definitiv trocken, die Spontanheilungsrate liegt bei 15 %. Die Therapie ist einfach, funktioniert recht sicher und kann auch über Monate bis Jahre angewendet werden.

Die anfänglich hohe Erfolgs- und Ansprechrate im Mittel 60–80 % ist von einer ebenso hohen Rückfallquote begleitet – im Langzeitverlauf bleiben nur 20–25 % definitiv trocken. Dennoch eignet sich Desmopressin insbesondere zur Verhinderung nasser Nächte im Rahmen bestimmter befristeter Situationen, wie Übernachtung bei Freunden, im Schullandheim etc. und zur raschen Überwindung eines Leidensdruckes. Ursache für einen Misserfolg der genannten Therapieverfahren kann eine zu kleine oder/und instabile Harnblase sein, die bei etwa 50 % der urodynamisch untersuchten Kinder mit bisher therapierefraktärer monosymptomatischer Enuresis nachweisbar sind. In über 60 % konnte durch Oxybutynin Trockenheit erreicht werden. Auch eine Kombinationstherapie von Oxybutynin und Desmopressin kann die Erfolgsraten verbessern.

Das synthetische Vasopressin-Analogon erhöht die Wasserrückresorption aus dem Primärharn, wirkt etwa zehn Stunden und beeinflusst den Blutdruck nicht. Die antidiuretische Potenz ist höher als die von Vasopressin. Desmopressin kann mit einer 40- bis 80-prozentigen Erfolgsrate aufwarten. Allerdings werden relativ viele Patienten nach dem Absetzen rückfällig. Bei 70 % der Behandelten lässt sich der Therapieerfolg durch Ausschleichen der Desmopressin-Medikation stabilisieren. Unter den potenziellen Nebenwirkungen ist besonders die Gefahr der Wasserintoxikation zu beachten, wenn Kinder unter Behandlung mit Desmopressin zu viel Flüssigkeit aufnehmen. Es drohen Bewusstlosigkeit und Krampfanfälle.

Unterstützung der Kinder durch die Eltern

Eltern können ihr Kind beim Trockenwerden unterstützen: Für das Kind sollten die ersten Erfahrungen mit Topf oder Toilette nicht unangenehm sein; Dauersitzungen, Kälte oder ein wackliger Topf können dazu führen. Darüber hinaus empfiehlt sich, dass das Kind den Zeitpunkt für die erste Topferfahrung selbst bestimmen darf. Hierbei hilft, wenn es bei anderen Familienmitgliedern bereits gesehen hat, was es auf der Toilette soll. Kinder werden im Sommer leichter trocken als im Winter, weil sie bei Wärme die Schließmuskeln besser kontrollieren können als bei Kälte. Ebenso ist Schimpfen keine Lösung das Problem Einnässen zu verhindern.

Flüssigkeitszufuhr

Eine weitere, oft bei den Eltern verbreitete Behandlungsmethode ist die Einschränkung der Flüssigkeitszufuhr am Abend. Dabei sollte allerdings bedacht werden, dass das Kind so schwer lernen kann nachts auf die Toilette zu gehen, da ja kein, oder kaum Urin in der Blase vorhanden ist. Aus diesem Grund gilt diese Maßnahme heute als überholt.

Weckgeräte

Das Prinzip der Weckgeräte beruht auf dem lerntheoretischen Konzept – es wird eine Verhaltensänderung angestrebt. Das Nichterwachen zum Wasserlassen steht bei diesem therapeutischen Ansatz im Zentrum. Ein Weckapparat ist ein Gerät zur Feuchtigkeitsmessung, das ähnlich einem Wecker, ein Alarmsignal abgibt sobald Feuchtigkeit (Urin) an den Messfühler gelangt. Die Weckgeräte beruhen auf dem Prinzip, dass die Kinder durch den Alarm geweckt werden und der Miktionsreflex, unterbrochen wird. Manche Kinder entwickeln mit der Zeit die Gewohnheit, nachts automatisch aufzuwachen, um Wasser zu lassen. Andere lernen, den Miktionsreflex zu unterdrücken und schlafen durch. Es gibt aber auch Kinder, die so tief schlafen, dass sie von dem Klingelton nicht aufgeweckt werden. In diesem Fall muss auf eine andere Methode zurückgegriffen werden.

Enuretiker sind häufig Tiefschläfer und haben eine höhere Erweckbarkeitsschwelle, die mit den Alarmgeräten überwunden wird. Besonders gut scheint die Methode bei den geschätzten 30 % Kindern mit nächtlicher Urge-Symptomatik zu wirken. Der Stress durch das Aufwachen verhindert die Blasenkontraktion. Die Eckpunkte der Alarmtherapie sind:

  • Das Kind wird aufgeweckt und zur Toilette geschickt.
  • Um Tagesmüdigkeit zu vermeiden, dürfen Eltern diese Prozedur nur einmal pro Nacht durchführen.
  • Die Behandlungsphase sollte möglichst nicht unterbrochen werden.
  • Nässt das Kind 14 Nächte hintereinander nicht ein, ist die Alarmtherapie zu beenden.
  • Stellt sich nach vier Wochen kein Erfolg ein, sollte man die Behandlung abbrechen.

Das für alle Beteiligten sehr anstrengende Verfahren erfordere hohe Motivation. Sei diese gegeben, betrage die Erfolgsquote 60–70 %. In fünf bis 30 % der Fälle ist mit Rückfällen zu rechnen.

Windeln

Windeln sind nicht grundsätzlich falsch. Sie können zumindest helfen, die auffälligsten Auswirkungen (nasses Bett, nasser Schlafanzug) zu mildern. Ein Blick in die USA oder europäische Länder wie Großbritannien, Frankreich, Schweiz, usw. zeigt einen viel unverkrampfteren Umgang mit Windeln bei Bettnässen. Viele Kinder bzw. Jugendliche empfinden Windeln nach anfänglichem Zögern als echte Erleichterung/Entlastung. Werden betroffene Kinder/Jugendliche befragt, empfinden sie gerade das Aufwachen in einem nassen Bett oder Schlafanzug als frustrierend und demütigend.

Psychologische Therapie

Motivation des Kindes

Die Motivationstheorie geht von dem Prinzip aus, dass das Kind selbst aktiv werden muss, um das eigene Problem zu erfassen und das Verhalten zu verändern. Gleichzeitig soll es positive Unterstützung seitens der Eltern und des Arztes erhalten. Es hat sich bewährt, das Kind zunächst zu unterschiedlichen Zeiten nächtens zu wecken, um die Erweckbarkeit zu trainieren. Dies sollte etwa drei Wochen lang durchgeführt werden. Danach sollte das Kind einen Verstärkerplan (Sonne-Wolken-Kalender) führen, in dem es für jede trockene Nacht eine Sonne und für jede nasse Nacht eine Regenwolke einträgt. Auch Belohnung für trockene Nächte können hilfreich sein, so können die Eltern dem Kind beispielsweise den Wunsch eines neuen Spielzeugs erfüllen wenn es mehrere Nächte hintereinander trocken war.[9] Wichtig ist, dass die Eltern nicht negativ reagieren wenn das Kind doch wieder eingenässt hat, sondern so schnell wie möglich wieder eine positive Beziehung zum Kind aufnehmen. Auch Übungen zur Blasenkontrolle werden eingesetzt, zum Beispiel soll das Kind den Urin so lange als möglich zurückhalten um ihm die Blasendehnung bewusst zu machen. Hierzu kann es sinnvoll sein, die Tagestrinkmenge auf zwei Liter am Tag zu erhöhen. Auch ein willkürliches Unterbrechen des Harnstrahles fördert das Bewusstsein über die Kontrolle.

Da eine genaue Definition der Ursachen von Enuresis nicht besteht, und auch eine exakte Diagnose fast unmöglich ist, ist es auch schwierig, auf Anhieb eine passende Therapiemöglichkeit zu finden. Oft werden verschiedene Maßnahmen gleichzeitig oder nacheinander durchgeführt um zum Erfolg zu kommen.

Gespräche mit den Eltern und dem Kind

Die psychologische Diagnostik besteht zunächst aus explorativem Verfahren wie den Gesprächen mit den Eltern und dem Kind. Dabei werden allgemeine Entwicklungsdaten des Kindes erhoben wie Schwangerschaft, Krankheiten, Unfälle und Daten über die frühkindliche Entwicklung. Dabei könnte man auf das Problem der Sauberkeitserziehung in der Familie stoßen und eventuelle Zusammenhänge mit dem Bettnässen erkennen. Auch werden Angaben zum Symptom selbst gemacht, wie die Beschreibung des Bettnässens (Häufigkeit, Stärke) und es werden Aspekte erfasst, die zeitlich mit dem Symptom in Beziehung stehen könnten. Dies können Merkmale sein wie abendliche Aufregung, Streit oder eine anstehende Klassenarbeit. Zum Beispiel scheint es einen deutlichen Zusammenhang zu geben, dass Mädchen häufiger nach Meinungsverschiedenheiten innerhalb der Familie einnässen.

Außerdem werden körperliche Merkmale wie Fieber, Erkältung und Schlaftiefe erfasst, denn ein eventueller Zusammenhang von solchen physischen Aspekten mit psychischen Ursachen ist zu berücksichtigen. Weiter wird auf psychosoziale Lebensumstände wie Kindergarten oder Schule eingegangen, denn auch Schulangst kann auslösend für Bettnässen sein. Auch die Schilderung eines typischen Tagesablaufs ist ein wichtiger Gesprächspunkt. Hieraus können sich wertvolle Hinweise ergeben die dem Therapeuten helfen, die Beziehung zwischen Eltern und dem Kind zu verstehen. Zum Beispiel könnten die unterschiedlichen Erziehungsweisen der Eltern zu einem wichtigen Gesprächsinhalt werden und auch die anscheinend momentan problematische Beziehung zwischen den Eltern sollte hierbei zum Vorschein kommen und als eventuelle Ursache in Betracht gezogen werden. Ein ebenfalls wichtiger Punkt ist die Reaktion der Eltern auf das Bettnässen, es ist allgemein bekannt, dass Schimpfen und Strafen sehr wenig nützen.

Eltern können ihr Kind beim Trockenwerden unterstützen. Für das Kind sollten die ersten Erfahrungen mit Topf oder Toilette nicht unangenehm sein; Dauersitzungen, Kälte oder ein wackliger Topf können dazu führen. Darüber hinaus empfiehlt sich, dass das Kind den Zeitpunkt für die erste Topferfahrung selbst bestimmen darf. Hierbei hilft, wenn es bei anderen Familienmitgliedern bereits gesehen hat, was es auf der Toilette soll. Übrigens werden Kinder im Sommer leichter trocken als im Winter, weil sie bei Wärme die Schließmuskeln besser kontrollieren können als bei Kälte. Schimpfen ist keine gute Maßnahme, auch wenn Kinder hin und wieder eine nasse oder volle Hose haben. Gründe hierfür können schwierige Situationen sein, wie z. B. der Eintritt in den Kindergarten, die Geburt eines Geschwisterchens oder der Streit zwischen den Eltern.

Das Kind sollte entsprechend seinem Alter am „Beseitigen“ der Folgen seines Bettnässens, also z. B. am Abziehen und Waschen des Bettzeugs oder am Entsorgen gebrauchter Windeln beteiligt werden, oder dieses sogar ganz selbst übernehmen, wenn es alt genug ist. Dies hilft sehr viel besser als Schimpfen, und das Kind/der Jugendliche lernt, Verantwortung zu übernehmen.

Therapie der Enuresis diurna

Im Vergleich zum Bettnässen wird ein Einnässen tagsüber etwas anders behandelt. Diese Behandlung ist von der Art der Beschwerden abhängig. Eine kleine Übersicht der Behandlungsmethoden ist unten dargestellt.

Behandlung der idiopathischen Dranginkontinenz

Das Ziel ist eine Wahrnehmung und Kontrolle der Drangsymptome ohne Haltemanöver (wie Beine zusammenpressen). Die Kinder sollen dabei den Harndrang wahrnehmen, sofort die Toilette aufsuchen und auf Haltemanöver als Gegenmaßnahmen verzichten. In einem sogenannten „Fähnchenplan“ werden Miktionen ohne Einnässen als Fähnchen, Einnässepisoden als Wolken dargestellt. Dies kann durch Belohnen des Kindes verstärkt werden. Falls diese Maßnahmen nicht ausreichen, ist häufig eine Behandlung mit dem Medikament Oxybutinin notwendig. Dies stellt die Blase ruhig durch eine Entspannung des Blasenhohlmuskels. Die Nebenwirkungen sind eher gering und bilden sich nach Reduktion des Medikamentes rasch zurück.

Behandlung der Harninkontinenz bei Miktionsaufschub

Zunächst müssen Eltern und Kind beraten und entlastet werden. Der Zusammenhang zwischen dem Zurückhalten des Urins und dem Einnässen müssen erklärt und erläutert werden. Das Ziel ist es, dass das Kind häufiger (mindestens 7 mal am Tag) auf die Toilette geht. Dies wird ebenfalls in einem Kalender protokolliert und kann durch kleine Belohnungen verstärkt werden. Wegen der Häufigkeit anderer Verhaltensauffälligkeiten sind häufig weitergehende therapeutische Maßnahmen notwendig.

Behandlung der Detrusor-Sphinkter-Dyskoordination

Hierbei sind spezielle Behandlungen mit Biofeedback-Methoden am effektivsten. Dabei wird der Harnfluss und die Anspannung im Beckenboden (während des Wasserlassens) über spezielle Apparaturen dem Kind optisch oder über Geräusche widergespiegelt. Das Ziel ist dabei eine bewusste Wahrnehmung von körperlichen Abläufen, die sonst nicht wahrgenommen werden. Schon nach wenigen Trainingstagen zeigt sich bei den meisten Kindern eine deutliche Besserung, wenn die Behandlung korrekt durchgeführt wird.

Pingpong zwischen Funktionsstörung und Entzündung

Besonders, wenn tagsüber nur kleinere Urinmengen abgehen, kann eine Blasenentzündung beteiligt sein, die ärztlich abzuklären ist. Der Harnverlust, ein Zeichen für eine Störung von Schließmuskel und Blasenmuskel, tritt sehr häufig zusammen mit Blaseninfektionen auf: In einer schwedischen Studie mit Siebenjährigen waren 8,4 % der Mädchen und 1,4 % der Jungen betroffen.

Auch fanden Wissenschaftler bei einer Studie mit Zehn- bis Elfjährigen ähnliche Häufigkeiten. Als die Forscher bei dieser Studie die Eltern befragten, erkannten sie, dass diese dem zumeist harmlosen nächtlichen Einnässen sehr viel mehr Bedeutung beimessen als der Harninkontinenz am Tag, hinter der eine Infektion stecken kann. Eine so genannte Dranginkontinenz ist dann eine der Folgen. Die Muskulatur, die für die Entleerung der Harnblase sorgt, ist überaktiv und zieht sich zusammen, noch bevor die Blase voll ist. Bei manchen Kindern fließt der Urin zum Teil wieder in die Blase zurück. Dieser Restharn ist ein idealer Nährboden für Bakterien. So kommt es immer wieder zu Entzündungen der Harnblase. Es ist daher wichtig, die Blasenentzündung gleichzeitig mit der Inkontinenz zu behandeln und die Ursache wiederkehrender Infektionen aufzuspüren.

Wichtig bei der medikamentösen Behandlung kindlicher Inkontinenz ist die Gabe von Antibiotika, falls eine Blasenentzündung vorliegt. Bei Dranginkontinenz können, zusätzlich zum Blasentraining, so genannte Anticholinergika eingesetzt werden. Deren Wirksamkeit kann jedoch noch nicht eindeutig beurteilt werden. Bisherige Studien, zeigen keinen deutlichen Unterschied in der Wirkung von Anticholinergika, Placebo und Blasentraining.

Behandlung einer möglichen ADS

Falls die Enuresis durch ein Aufmerksamkeitsdefizit verursacht wird, muss dieses behandelt werden.

Stationäre Behandlung

Eine stationäre Behandlung der Enuresis kann angezeigt sein, wenn die oben genannten Therapiemethoden im familiären Rahmen nicht durchgeführt werden können, starker Leidensdruck das Kind belastet oder eine ausgeprägte psychische Begleitproblematik besteht.

Es ist nachgewiesen, dass einnässende Kinder oft ein geringeres Selbstwertgefühl haben als nicht-enuretische Kinder, wobei es hier fraglich ist, ob das geringere Selbstwertgefühl eine Folge des Einnässens ist oder umgekehrt. Leider ist Einnässen auch immer noch ein Tabuthema, Eltern und Kinder schämen sich darüber zu sprechen. Auf der anderen Seite wird häufig das Problem des Einnässens außerhalb der Familie mit Verwandten oder Freunden besprochen, was nicht gerade das Vertrauensverhältnis des Kindes zu seinen Eltern fördert, da sich das Kind vor anderen bloßgestellt fühlt In solchen Fällen, kann es für das Kind oder den Jugendlichen hilfreich sein, sich bei der Beratungsstelle für Jugendhilfe zu melden.

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